медицинский справочник

Симптомы и лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) относится к группе контагиозных геморрагических лихорадок для которых характерна вирусная этиология, природная очаговость, выраженный тропизм вирусов к сосудам. Болезнь развивается остро, избирательно повреждая мелкие сосуды и капилляры, вызывая геморрагический синдром. Характерно повреждение почек. Тяжесть заболевания определяется выраженностью симптомов ГЛПС.

Исторические данные

Впервые геморрагическая лихорадка с почечным синдромом выявлена в 1934 году на Дальнем Востоке, в те годы ее называли нефрозонефрит В дальнейшем были детально изучены клинические проявления болезни, патологоанатомические данные, диагностические методы.

На сегодняшний день природные очаги существуют в Верхнем и Среднем Поволжье, Предуралье, Башкирии, Центральных, Северо-западных районах России, Северном Кавказе, Украине, Белоруссии.

Причины возникновения и факторы развития ГЛПС

В 1976 году, установлено, что геморрагическая лихорадка с почечным синдромом вызывается вирусами. Они присутствуют в крови и моче заболевшего во время лихорадочного периода. Вирус, имеющий несколько серотипов, нестоек во внешней среде.

Вирус передается через испражнения и слюну лесных мышевидных грызунов (основной переносчик — рыжая полевка). Человек инфицируется, вдыхая зараженные частички пыли, а также контактируя с грызунами, соприкасаясь с предметами, загрязненными их выделениями (сено, солома). Можно заразиться через инфицированные продукты, например, сырую морковь. Человек не является источником заражения.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом поражает большей частью мужчин (70-90% заболевших) в активном возрасте (16-50 лет). Вспышки ГЛПС наблюдаются редко, регистрируются в основном единичные случаи.

В зависимости от места заражения выделяют два типа очагов инфицирования: городские и внегородские (инфицирование происходит при выезде в лесистую местность).

Сезонность заболевания определяется численностью грызунов и активным передвижением населения для сельскохозяйственных работ и отдыха в лесу. Поэтому заболеваемость возрастает с мая до октября и практически отсутствует в другие месяцы.

СанПин 3.1.7.2614 -10 «Профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдромом», от 26.04.2010 г. №38 детально описывает возбудителя заболевания, механизмы его передачи, методы диагностики. В правилах изложены мероприятия, проводимые медиками при выявлении заболевшего геморрагической лихорадкой, описаны меры профилактики.

Клинические симптомы

С момента попадания вируса в организм до появления первых симптомов проходит 3-4 недели, длительность этого периода может уменьшаться до 7 дней или удлиняться до 6 недель. ГЛПС протекает циклично.

Первые три дня болезни протекают остро с высокой температурой до 40градусов. В дальнейшем отмечается суточные колебания температуры до 2 градусов без снижения ее до нормальных цифр. Самочувствие нарушено, беспокоит головная боль, знобит, пациент ощущает жажду, сухость во рту. Характерен внешний вид – одутловатое покрасневшее лицо, покрасневшая кожа шеи, верхней части туловища, веки набухшие, на склерах и конъюктиве видны красные сосуды. Пациент чувствует болезненность в пояснице.

Олигурический период (4-11 день болезни).

Быстрое снижение температуры на 4-7 день не улучшает самочувствие. Повторный подъем температуры возникает лишь в отдельных случаях. Сохраняется внешний вид пациента. После нормализации температуры нарастают проявления почечного синдрома: усиливаются поясничные боли, возникает необходимость купировать их анальгетиками. Одновременно с ними изматывает рвота, независимо от еды, боль в животе.

Почечный синдром является ведущим. Симптом Пастернацкого положителен. Определять этот характерный для поражения почек симптом при данной патологии надо по-особенному, с осторожностью. Не поколачивают по пояснице, а слегка надавливают на околопозвоночные точки в поясничной области, чтобы избежать надрыва коркового вещества почки.

Усиливается олигурия, вплоть до анурии. Плотность мочи снижена. Проба Зимницкого выявляет изогипостенурию (100%) – состояние, когда через разные промежутки времени выделяется моча низкой плотности, что свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек. В анализах мочи выявляется протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия, клетки почечного эпителия. По окончании олигурической стадии белок в моче исчезает, нормализуется мочевой осадок.

Варианты геморрагического синдрома различны. Кровоизлияние в склеру (наружный угол глаза, иногда все глазное яблоко) — практически постоянный симптом. На коже верхней и боковой поверхности груди, на веках, подмышечной области обнаруживают мелкоточечные петехиальные кровоизлияния, в области инъекций могут быть крупные геморрагии. Могут быть носовые, кишечные, легочные, маточные кровотечения. Чем тяжелее протекает геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, чем сильнее почечная недостаточность, тем интенсивнее кровотечения.

В олигурический период отмечаются симптомы поражения сердца, сосудов, пищеварительной системы, изменения других органов:

  1. Сердечно-сосудистая система. Отмечается брадикардия, пониженное артериальное давление в первую неделю, сменяющееся небольшой гипертензией. Появляются именения на ЭКГ, характерные для гиперкалиемии.
  2. Пищеварительная система. Вздутие и болезненность живота. Возможно временное в течение недели разжижение стула без патологических примесей. Печень увеличена и болезненна.
  3. Нервная система. Бессонница, заторможенность, редко спутанность сознания.
  4. Характерно снижение остроты зрения, изменения на глазном дне в виде расширения вен, извитость артерий, нечеткость границ диска зрительных нервов.
  5. Редкими при ГЛПС являются мозговые симптомы («менингоэнцефалический синдром»). Прогноз при такой форме всегда серьезный.
  6. Кровь. Отмечают признаки сгущения крови (повышение гемоглобина, эритроцитов), вначале заболевания снижение лейкоцитов, затем их повышение; нейтрофилез, сдвиг формулы влево до палочкоядерных. Своеобразный симптом ГЛПС – появление плазмоцитов (до 8%) как показатель высокой интенсивности аутоиммунных процессов. Во второй половине олигурического периода ускоряется СОЭ.
  7. Завышенные выше нормы показатели креатинина в крови отражают степень почечной недостаточности.

Полиурический период

Он наступает через две недели заболевания. Пациент выделяет до 5-8 литров мочи. Боли в пояснице, животе не беспокоят, прекращается рвота. Сохраняются жажда, слабость, сушит во рту. Цифры остаточного азота возвращаются в норму. Отмечается никтурия (мочеиспускание ночью учащается, вследствие чего мочи выделяется больше, чем днем).

.

Исчезновение клинических проявлений наступает с 3-4 недели, что расценивают как выздоровление и показание к выписке.

Осложнения

  • азотемическая уремия;
  • инфекционно-токсический шок;
  • отек легких в комбинации с сердечной недостаточностью;
  • надрыв капсулы почки;
  • инфаркт миокарда вследствие кровоизлияний;
  • пневмония, которая протекает тяжело на фоне почечной недостаточности.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основе эпидемиологических данных, учитывая клинические симптомы, результаты лабораторных исследований. Степень выраженности симптомов и изменений в анализах характеризует тяжесть патологического процесса.

Методом ИФА крови выявляют иммуноглобулины класса М, появляющиеся при заболевании. Методом ПЦР обнаруживают фрагменты РНК вируса.

Метод флуоресцирующих антител (МФА) подтверждает диагноз с достоверностью до 96-98%. В случае раннего забора сыворотки для исследования метод позволяет определить нарастание антител (подтверждение диагноза при четырехкратном и более нарастании титра антител). После перенесенной болезни антитела присутствуют в организме всегда.

Лечение

При подозрении на ГЛПС пациента госпитализируют, транспортируя на носилках, избегая толчков и тряски.

Обязателен постельный режим. Рекомендована диета №4 для обеспечения щадящего режима для пищеварительной системы, учитывая поражение почек, используют бессолевую диету.

При составлении плана лечения учитывают симптомы заболевания, наличие осложнений, результаты анализов крови и мочи. Обязательно фиксируют баланс жидкости – сколько введено жидкости (питье, объем в капельнице) и сколько выведено (количество мочи, рвотных масс, стул).

В ходе терапии контролируют показатели крови (гемоглобин, креатинин, КЩС, натрий, калий и другие), позволяющие оценить степень поражения организма, эффективность терапии и необходимость ее коррекции.

Лечение направлено на борьбу с вирусом — возбудителем заболевания, дезинтоксикацию, коррекцию КЩС. Проводится посиндромная терапия.

Противовирусное лечение проводится препаратами интерферонового ряда (свечи «Виферон», свечи «Кипферон», «Реаферон», «Лейкинферон» для парентерального введения), донорским специфическим иммуноглобулином против ГЛПС. Широко используют таблетки «Амиксин», «Циклоферон» (индукторы интерферона), «Рибаверин». Применение противовирусных препаратов дает эффект при их раннем назначении (первые три дня).

С дезинтоксикационной целью проводят инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами с компонентами. Применяют возрастные дозы витаминов, укрепляющих сосудистую стенку (витамины С, РР), препараты, улучшающие микроциркуляцию («Трентал», «Курантил», «Компламин», внутривенно капельно или подкожно используют гепарин).

Вышеуказанные препараты назначают также для профилактики ДВС-синдрома. При тяжелом состоянии пациента для предотвращения ДВС-синдрома назначают контрикал, свежезамороженную плазму.

При инфекционно-токсическом шоке назначают комплекс препаратов, вводимых внутривенно капельно: допамин, гепарин, аминокапроновую кислоту, преднизолон, ДОКСА, альбумин, свежезамороженную плазму. Комплекс препаратов оказывает действие на разные звенья патологического процесса, восстанавливая нормальную работу органов и систем.

Для уменьшения гиперкалиемии рекомендована глюкозо-инсулиновая смесь внутривенно капельно.

Развитие сердечной недостаточности, особенно в сочетании с пневмонией, требует назначения сердечных гликозидов (коргликон).

Мочегонные средства назначают после восстановления гемодинамики (лазикс).

КЩС корригируется введением внутривенно капельно 4% соды.

Антибиотики назначают для лечения пиелонефрита и воспаления мочевыводящих путей.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии, сохранении анурии более 3 дней, наличии клинических симптомов токсической энцефалопатии с начальными проявлениями отека мозга, судорогами, развивающимся отеком легких показан экстракорпоральный гемодиализ. Лабораторными показаниями к гемодиализу являются креатинин выше 700 ммоль/л, мочевина выше 26 ммоль/л, повышение калия в крови – 6 ммоль/л, ацидоз (ВЕ выше 6 ммоль/л).

Диспансерное наблюдение.

Выписывают пациентов после того как исчезают клинические симптомы, но не ранее 3 недельного срока. Полиурия и изогипостенурия не препятствуют выписке. Выздоровление идет медленно, функции почек восстанавливаются постепенно. Длительное время сохраняется неустойчивость сердечно-сосудистой системы. У некоторых пациентов в течение одного года (может быть до двух лет) отмечается повышенная чувствительность к переменам водного режима.

Реконвалесценты наблюдаются в поликлинике в течение года, анализ мочи при отсутствии в нем патологических изменений сдают один раз в 3 месяца. Осмотр окулиста, кардиолога, невролога 1 раз в год, по показаниям чаще. Кратность исследования анализов крови проведения ЭКГ, УЗИ определяется лечащим врачом.

Профилактикой от заражения вирусом, вызывающим ГЛПС является в основном дератизация, защита продуктов от загрязнения грызунами.